【独家焦点】省医保局管好用好医保基金守护百姓“救命钱”

2022-08-24 05:26:10 来源：九派健康收藏

【资料图】

【来源：青海省医保局_医保工作动态】

省医保局始终把安全、科学、合理使用医保基金，作为提高人民群众健康福祉的重大民生工程，坚持强化舆论引导、健全监管模式，对欺诈骗保零容忍、出重拳、狠打击，坚决守好群众的看病钱、救命钱。省医保局成立以来，累计检查定点医药机构16484家次，查处违法违规定点医药机构5606家次，其中，取消协议75家、暂停协议710家、移交司法机关7家、移交纪检监察机关11家，公开曝光216起，追回违法违规使用医保基金2.45亿元。

一、加大宣传力度，强化舆论引导

一是及时动员部署。联合5部门召开全省医保政策集中宣传月活动启动仪式，明确宣传主题、内容和具体措施，动员各级医保部门、“两定”机构、经办机构、商保公司和医保社会监督员广泛参与，组织医保系统干部和两定机构工作人员400余人，通过微信平台开展基金监管知识竞答活动。二是创新方式方法。针对民族地区地域特点，利用短视频平台，制作少数民族语言医保政策小视频，加强医保政策宣传，以生动、易懂、趣味的方式让群众了解医保惠民政策。全省各级医疗保障部门累计发放各类宣传资料105万余份，其中藏汉、蒙汉双语资料15万余份。三是加大曝光力度。集中曝光10起违法违规使用医保基金典型案例，及时向社会传递打击欺诈骗保行为的决心，有效形成打击欺诈骗保的高压态势。

二、强化系统建设，推进智能监管

一是健全功能模块。在医疗保障信息平台中，设置使用规则管理、规则引擎、审核管理、统计分析、事前提醒、事中监管、系统管理7个功能模块，增加审核界面医疗机构、药店维度的数据展示，在初审、复审界面增加已下发单据查询功能，增加审核单据批量人工扣款功能，审核流程更加智能简洁。二是完善监管规则。在《药品目录》现行政策中，初步对超频次和限儿童、限性别、限二级及以上医疗机构等限制性条件的药品，结合临床诊疗、实际监控筛选条件，在医保智能监管分析系统中嵌入112条违规规则。三是运用数据分析。实行“双人、双岗、双审”操作模式，形成初审、复核、支付三个环节以及“分段把关、分人负责”的业务经办管理机制，系统每月5日前根据选中的规则将上月匹配成功的医保业务结算数据进行分析，对分析得出的违规数据推送经办人员，实现对患者就医过程中的事前监管、事中预警、审核管理。

三、健全制约机制，形成有效震慑

一是健全制度体系。先后建立打击欺诈骗保部门联席会议制度、举报奖励、问题线索移交等监管制度和办法，逐步将“两定”机构、药品企业、经办机构、参保患者纳入医保信用体系，加强诚信行为鼓励和失信行为惩戒。二是做实常规工作。通过常规检查、专项检查、飞行检查等方式，对定点医疗机构、定点药店等深入开展医保违规套现、“血液透析”专项检查治理、医疗机构假病人、假病情、假票据“三假”专项整治，对欺诈骗取医保基金违规违法行为多方位持续加压打击。三是强化部门联动。发挥各级打击欺诈骗保部门联席会议制度作用，强化医保、卫生健康、市场监管、纪检监察、公安等部门联动，及时会商违法违规问题，协同推进综合监管，联合组织开展重大案件查处等工作，在社会有效形成震慑作用。

关键词：医疗机构功能模块联席会议