糖尿病、心血管疾病和慢性肾病“相伴相依” 治疗时需统筹兼顾

2022-09-13 09:33:26 来源：光明日报收藏

我国约有心血管疾病患者3.3亿，糖尿病患者1.3亿，慢性肾脏病患者1.3亿，这已成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。但很多人并不知道，这三大“过亿”的慢性疾病之间还会互相影响。当其中一种疾病控制不佳时，会增加其他器官和系统受损的风险，从而导致整体病情的恶化。

糖心肾病相伴相依

随着跨内分泌、心内和肾内三大学科全病程管理临床医学的发展，医务人员发现了心脏、肾脏和胰腺之间的相互联系：当患者患有其中某一种疾病时，会增加另一个或所有其他器官和系统受损的风险，从而导致整体病情的恶化。

据了解，临床中常能见到，2型糖尿病、心血管疾病包括心力衰竭、慢性肾脏病出现在同一个人身上。数据显示：三位心衰患者中，至少有一位患有2型糖尿病;三位慢性肾脏病患者中，至少有一位患有心血管疾病;三位心衰患者中，至少有一位患有慢性肾脏病。而这三大慢病“相伴相依”，不仅大幅缩短患者生存时间，降低生活质量，还会极大增加医疗支出和社会负担。

“我国是糖尿病大国，而糖尿病最大的问题是慢性并发症。”北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任郭立新介绍说，糖尿病的慢性并发症中，导致预期寿命下降的最重要的原因就是心血管疾病，因心血管疾病死亡占到糖尿病患者死亡的大约有75%，其次就是肾脏疾病，中国糖尿病患者中，有20%-40%有不同程度的肾脏损害。

“由于糖尿病并发症十分广泛，尤其是合并心肾疾病的高发，导致很多糖尿病患者结局的恶化。所以，为了控制糖尿病，继而延长糖尿病病人的寿命、改善他的临床结局，关注和改善患者的心肾结局是至关重要的。”郭立新指出。

鉴于当前在临床上，糖尿病、心血管疾病和慢性肾病三大疾病“相伴相依”的情况已非常常见，专家为此呼吁，应把患者作为一个整体，以患者的全面健康结局为目标，制定个体化、全病程管理方案。

早期诊断共病同治

北京医院心脏中心主任杨杰孚强调，人体是一个整体，每个系统和器官都是相互关联的，现在医院科室分得细，这有利于专科深度发展，却在一定程度上忽略了学科间的横向协作。

杨杰孚认为，医生要建立“整体观”。例如在临床实践中，内分泌科医生需要在提醒糖尿病患者血糖控制的同时，注意心脏、脑和肾脏的保护，避免出现严重并发症。同样，由于很多高血压患者不清楚高血压对器官的危害，导致高血压服药率很低，控制率更低。心内科医生也一定要提醒患者降压不仅是为了心脏好，更是为了全身好，如果血压不能降下来，最终就可能导致肾衰和脑梗等并发症。患者虽然到不同专科就诊，但无论哪一科的专科医生，一定要告知患者疾病可能引起的全身性损伤，尤其是对最重要的三个器官心脏、脑和肾脏的危害，这样才能引起患者的重视。

“当医生诊断这三个疾病当中的任何一个疾病时，要想到另外两个疾病的可能。而且，应该把它定义为共患疾病，一种疾病一旦控制不好，会导致另外两种疾病的发生或恶化，它们之间互为恶性循环的因果关系。”郭立新提出，早期的诊断应始终秉承“共病同治”的原则，在发生一种疾病时，对其他疾病也进行早期筛查，进而进行早期干预，在治疗的同时也要统筹兼顾，要进行多器官保护的治疗。这种多种危险因素的联合干预，可改善患者的临床结局。

郭立新说，为了帮助患者获得心肾等靶器官保护最大化，国内外权威的糖尿病指南已发生了根本改变，不再单纯将降血糖作为首要追求的目标，而是把心血管和肾脏的获益、规范救治危及患者生命的重要并发症推向治疗目标的前列。

重心前移重心下移

“正是因为心血管疾病和肾脏病、糖尿病关系密切，所以需要联防联控。”杨杰孚表示，通过早期干预高血糖、高血压、高血脂等危险因素，可以延缓心脏、肾脏和脑的问题。但遗憾的是，现在我国在预防方面仍有不足，这也是为什么心血管疾病还没有出现拐点的重要原因。

上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科主任医师陈楠强调，肾脏是个沉默的器官，出现功能损害往往无声无息，而当糖尿病并发肾脏病时，治疗难度会大幅增加，所以早期要特别注意微量蛋白尿、血压和肾功能的监测。一旦出现问题，在疾病早期就能使用简单、有效的治疗手段，来减少并发症的发生。反之，糖尿病患者一旦出现显性蛋白尿，如果不控制，过个两三年，这个患者很可能就肾功能受累了。

陈楠提出，对于三大疾病的早期干预、综合管理，首先提倡重心前移，即在疾病早期就开始筛查、防治，同时提倡重心下移，即充分发挥社区和二级医院的作用，做好慢病人群的综合管理。这就需要临床医生、社会各界，包括患者、家庭、大众共同提高意识，尽早进行筛查，综合控制多重危险因素，真正做到防治并重。

专家提醒，有糖尿病、心血管疾病和肾脏病的患者，要坚持定期体检，早期进行器官损害并发症相关的筛查，如每年定期检查空腹血糖和糖化血红蛋白;通过心电图、心脏超声、生物标志物等对心血管风险进行筛查;还有肾功能筛查，并关注营养、酸碱平衡和包括钾、钠、氯、钙、磷在内的电解质代谢平衡;内分泌、心血管和肾脏方面都要注意做微量蛋白尿筛查，可以帮助患者早期发现肾脏疾病。

杨杰孚表示，治疗方面，在选择心血管疾病治疗药物的问题上，尤其是对心衰的病人，也应特别关注对肾脏的影响。在选择射血分数降低的心衰治疗药物时，不仅要考虑对心功能的改善，还要考虑对肾脏的保护作用，还应尽量选择能同时改善血糖的药物。

此外，在日常生活中，糖尿病、心血管疾病和肾脏病患者也要做到少糖、少盐，低脂健康饮食，不吸烟，适量运动，按时足量服药。在控制血压、心率、血脂、血糖的同时，保持良好心态。

关键词：心血管疾病慢性肾病糖心肾病重大公共卫生问题