当前通讯！《揭阳市职工基本医疗保险实施办法》政策解读

【来源：揭阳市人民政府_文字解读】

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《揭阳市职工基本医疗保险实施办法》

政策解读

2022年7月31日，揭阳市人民政府印发了《揭阳市人民政府办公室关于印发揭阳市职工基本医疗保险实施办法的通知》（揭府规〔2022〕6号，以下简称《实施办法》）。现将《实施办法》相关政策要点解读如下：

一、《实施办法》出台的背景

（一）2021年12月，《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）要求各地市要完善门诊保障机制、改进个人账户，并于7月1日起实施。

（二）2022年2月，广东省医疗保障局 广东省财政厅联合印发《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），要求2022年底前各地市要逐步规范职工基本医疗保险的缴费基数、缴费率、缴费年限等筹资政策，2023年底前不符合国家和省医保待遇清单要求的制度政策要全部清零。

（三）2017年揭阳市人民政府印发的《揭阳市城镇职工基本医疗保险规定》（揭府〔2017〕61号）将于2022年9月30日到期，应当重新制定。

二、《实施办法》的主要内容

《实施办法》共九章五十四条。主要包括总则、基本医疗保险费的筹集、保险关系转移接续、统筹基金和个人账户、基本医疗保险待遇、职工大病保险制度、经办服务和费用结算、基金管理和监督、附则九方面内容。

三、《实施办法》的主要特点

（一）完善灵活就业人员参保政策。

1.明确灵活就业人员的覆盖范围。灵活就业人员是指在法定劳动年龄内的本市行政辖区内无雇工的个体工商户；未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；国家和省规定的其他灵活就业人员。

2.规定灵活就业人员的缴费基数和缴费费率。

灵活就业人员以个人申报（按月）的工资收入作为缴费基数，其保险费由个人全额缴纳，缴费费率为8%（设个人账户2%）。

3.设定待遇享受等待期6个月。灵活就业人员初次参加基本医疗保险的，自在本市办理参保缴费之月起，6个月后享受基本医疗保险待遇。

（二）明确职工缴费基数的上下限。根据省待遇清单要求，明确职工及灵活就业人员缴纳基本医疗保险费的月工资基数的上限和下限。上限为不超本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%；下限为不低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。

（三）调整职工累计缴费年限。我市职工基本医疗保险一直执行15年的最低缴费年限制度，参保人达到法定退休年龄，且符合医保缴费年限满15年条件的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇。《实施办法》根据省待遇清单要求，自7月1日起我市采取逐年调整缴费年限方式。至2030年1月1日符合省规定的男职工30年，女职工25年。我市职工参保人退休时缴纳基本医保费的年限：

2022年7月1日起，男17年，女17年。

2023年1月1日起，男18年，女18年。

2024年1月1日起，男20年，女20年。

2025年1月1日起，男22年，女22年。

2026年1月1日起，男24年，女24年。

2027年1月1日起，男26年，女25年。

2028年1月1日起，男28年，女25年。

2029年1月1日起，男29年，女25年。

2030年1月1日起，男30年，女25年。

参保人员达到法定退休年龄，缴费未达到规定年限的，用人单位或参保人员可以选择按月缴费或一次性缴费至规定年限或者申请终止其职工基本医疗保险关系。缴费达规定年限后，享受基本医疗保险退休待遇。

（四）建立门诊共济保障机制。

1.改革个人账户。对个人账户的划入结构进行了调整。在职职工个人缴费部分（参保缴费月基数的2%）全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%，即103元。通过对医保个人账户和统筹基金的资金结构调整，置换出部分资金用于“门诊共济”，使得医保个人账户拥有互助共济的功能，个人账户没有，个人账户的积累仍归个人使用。

2.扩大并规范个人账户使用范围。医保个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用及其他符合国家、省规定的费用。

3.建立普通门诊制度。

（1）支付限额：普通门诊不设起付线，2022年度每人年最高支付限额700元（因上半年在职职工个人账户单位缴费部分已划入资金），2023年1月1日起最高支付限额提高至1400元。参保人门诊就医同一天统筹基金最高支付限额为140元（含一般诊疗费统筹基金支付），其余部分由参保人自付。限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

（2）支付比例：年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金支付比例为：三级医院就诊在职人员支付比例60%，退休人员支付比例65%；二级医院就诊在职人员支付比例70%，退休人员支付比例75%；基层医疗机构就诊在职人员支付比例80%，退休人员支付比例85%。

（3）门诊就医：参保人可在市内选择2家定点医疗机构作为本人的门诊定点机构。长期异地就医人员选择1家当地定点医疗机构，作为本人异地门诊就医定点医疗机构。选定服务可通过线上渠道，也可到定点医疗机构或医疗保险经办机构办理。

（五）细化保险关系转移接续办法。

1.职工、城乡居民医疗保险关系可相互转接。参保人员已连续2年（含）以上参加我省基本医疗保险，因就业等个人状态变化在居民医保和职工医保间切换参保关系，中断缴费3个月以内的，办理补缴手续后，当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

2.职工参保人在本省其他地市转入本市就业的，医保关系随本人转移，实际缴费年限累计计算。在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，缴费当月即可享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

3.从外市转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，需满足累计缴费不低于本市规定的缴费年限（市外实际缴费年限可合并累计）且在本市的实际缴费年限不低于10年的两个条件，才可以享受医保退休待遇。

关键词： 实施办法 医疗保险 医疗机构