世界看热讯：长春市实现城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助基金的市级统筹

【来源：长春市医保局_工作动态】

9月1日，长春市政府新闻办召开长春市城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助基金市级统筹新闻发布会，邀请长春市医疗保障局相关负责同志介绍长春市城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助基金市级统筹的有关情况。

【资料图】

长春市医疗保障局新闻发言人、副局长 徐庆丰

长春市医疗保障局待遇保障处处长 石磊

长春市社会医疗保险管理局副局长 左健伟

发布人：长春市医疗保障局新闻发言人、副局长 徐庆丰

全面做实市级统筹，是落实国家和省、市全面深化医疗保障制度改革的重要举措。2019年，市医保局整合了城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度，建立了城乡居民基本医疗保险制度，实现统收统支，打破了以往城乡二元机制造成的制度分设、管理分割、经办分散、重复建设的局面，不论城乡、不论户籍，待遇均等，更彰显社会公平。从9月1日起，我市将实现城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助基金的市级统筹，这是我市医疗保障制度改革发展中的又一个里程碑。

城镇职工医保市级统筹的基本情况：

一、统筹范围

巩固提高医疗保障统筹层次是国家深化医疗保障制度改革重要规划，市委、市政府高度重视，将“做实城镇职工医保市级统筹”列入今年“建设幸福长春行动计划”。在全面总结城乡居民医保市级统筹经验的基础上，市医保局对职工医保市级统筹进行了深入论证分析，全面做实城镇职工基本医疗保险和大额医疗救助市级统筹，实现政策制度统一、基金统收统支、经办管理服务一体，确保全市参保职工享有同等的保障待遇、医疗资源和服务标准。

职工医保市级统筹的范围，就是将各个县（市）区级统筹区统一整合到一个市级统筹区，我市原来设置了双阳、九台、公主岭、榆树、德惠、农安以及市本级七个统筹区。市级统筹后，将有效解决各地区医保政策不统一和制度碎片化问题，实现全市各县（市）区职工医保与市本级执行一套政策、一体服务，确保参保人公平享有医保待遇。

二、统筹模式

市医保局按照“以收定支、收支平衡，政策统一、维护公平，整体协同、平稳衔接”的原则，确定了职工医保市级统筹的基本模式，主要体现在以下几个方面：

一是实现制度政策统一。职工医保市级统筹实施后，实现了政策覆盖范围、缴费基数、筹资比例、缴费年限、待遇政策、支付范围的全面统一，消除了市本级与部分县（市、区）的区域差异，提高了保障能力，放大了医保减负功能，确保职工医保制度建设进入系统化发展的新阶段。

二是实现基金统收统支。原各独立统筹地区的职工基本医保和大额医疗救助基金全部完成层级上划，实行市级统收统支管理模式，提高了基金运行和使用效率。全市医保基金“池子”进一步做大，凸显社会保障“大数法则”，将有效推进基金集约高效管理，切实提高基金共济保障和抵御风险能力。

三是实现管理服务一体。职工医保市级统筹着力构建公平均等的医保服务模式，统筹后，各独立统筹地区将执行全市统一的异地就医政策，市域范围内不再存在异地就医模式，参保职工在全市医保定点医疗机构住院不需转诊，直接结算；并将执行全市统一的政务服务事项清单和办事指南，逐步由医保业务“辖区办”转变为“全城通办”。

概括来讲，职工医保市级统筹，消除了地区间待遇差异，真正实现了同城同待；做大了基金“池子”，进一步增强了基金共济和抗风险能力；统一了经办规程，实现了全市范围内医保业务经办“一窗口、一站式”通办。

三、下步工作

市医保局将按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则管好基金，科学测算全市定点医疗机构的总额预算指标，让医保制度可持续发展。重点研究建立完善全市统一的城镇职工医保门诊共济保障机制，主要方向为调整个人账户计入方式、扩大个人账户使用范围、加大门诊统筹保障力度，提高门诊统筹和门诊慢性病年度最高支付限额等，让全市人民切实感受到市级统筹带来的便利，真正提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

答记者问

问：在实施市级统筹后，医保部门会为参保单位和参保职工提供哪些服务？

答：市级统筹后，医保部门将进一步提升医保公共服务能力，做到更加优质均衡、普及普惠。

一是深化医保经办服务改革，推行窗口“综合柜员制”。实行全市统一的医保经办服务流程、服务指南和操作规范，做到“一窗办结、一次办好”，切实解决群众办事申请材料繁、手续杂等问题。全面打通参保职工看病就医“最后一公里”，实现统筹区内就医直接结算，无需个人垫付后再返回参保地报销，进一步减轻个人经济负担。

二是大力推进服务下沉，减少群众办事“两头跑”的频次。以医保定点服务机构为依托，进行审核业务前置，不断拓展门诊慢特病、转外就医、生育围产等高频审核业务的办理新路径，提高医保经办服务可及性。

三是坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，为参保群众提供方便优质的服务。参保单位和职工办事除了可以通过现有的“吉林省医保信息平台”网上服务大厅、“长春医保经办”微信公众号、“吉事办”微信小程序等线上办事和咨询途径外，市医保局还将在年底前完成医保自助服务一体机的更新升级，通过在税务大厅、政务大厅、乡镇（街道）便民中心等办事群众集中的场所部署“全流程”的自助终端，实现医保业务7×24小时全天候服务，提高经办管理服务效率。

问：请介绍市级统筹后，我市建立健全门诊共济保障机制的思路？

答：我市在完成职工医保市级统筹后，将建立全市统一的城镇职工医保门诊共济保障机制，其主要思路为：

一是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按月由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整为全市2021年基本养老金平均水平的2.8%。改进个人账户计入办法后增加的统筹基金，用于建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员门诊保障待遇水平。

二是规范个人账户使用范围。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用。个人负担的费用包括属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分医疗费用（即个人自付部分），还包括基本医疗保险目录范围以外由个人支付的部分医疗费用（即个人自费部分）。个人账户还可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

三是提高职工医保门诊保障待遇。主要调整方向为拟提高职工医保普通门诊统筹支付比例，并对退休人员保障予以倾斜；拟根据分级诊疗原则，按定点医疗机构级别设置起付标准和差别化支付比例；提高职工普通门诊统筹和门诊慢性病政策基金支付限额；规范职工医保门诊慢特病保障病种等。

问：市级统筹后，较原有管理模式最明显的优势在哪里？参保人都有哪些方面的利好？

答：首先，市级统筹最大的优势就是提高了统筹层次，以长春地区为统筹区，将原来各独立统筹地区的基金进行了合并，做大了医保基金“池子”，全市统一征收、统一预算、统一核算、统一拨付，提高了基金运行的使用效率，也提高了基金共济保障和抵御风险能力，从而确保我市多层次医疗保障制度体系稳健持续发展。

其次，市级统筹消除了市域内政策差异，所有医保待遇政策全市统一执行。比如单病种定额治疗等，全市符合条件的医疗机构均可申请进行开展。

再次，市级统筹前，各县（市）区职工到市本级定点医疗机构就医时，只能在当地医保部门选定的部分定点医疗机构直接结算，在选定以外的定点医疗机构就医需要办理转诊。市级统筹后，参保职工可在全市所有定点医疗机构和定点零售药店持卡无障碍就医购药，并执行“一站式”直接结算，减轻了职工现金垫付压力，极大地提高了参保职工的幸福感和获得感。

关键词： 医疗机构 制度改革