俯卧不插管全麻是如何管理气道的？

2022-04-17 15:09:57 来源：九派健康收藏

朋友问我最近静脉麻醉给的如何，是否已经达到炉火纯青、游刃有余的境界？我说非也，越给越害怕，准备的东西也是越来越多。朋友调侃地说，既然这么费劲，为何不插个管子呢！

医美麻醉有它的特色，试想如果只是做个双眼皮就需要做个插管全麻这是不科学的，也是不合理的（无法配合睁眼）！本人首次提出医美麻醉的4s管理理念：即safety 安全，swift 快捷，self维持自主气道、保持自主翻身的能力，sleep-awake-sleep可唤醒技术。并且一直努力尝试完善自己的观点。

试想一个人趴在手术床上，做大面积的吸脂，给的静脉麻醉，如果发生了呼吸抑制怎么处理？要翻过身来面罩加压给氧和气管插管吗？

虽然这种情况的发生率极低，可是一旦发生了又没有快捷有效的处理措施，这将会是狼狈不堪的事，甚至会让名誉扫地，这都不算什么，重要的是要保证患者的安全！

防患于未然不只是个空洞的概念，还需要付诸于行动，经常演练才对。这好比开车，长时间不开的话，再好的驾驶技术都会显得生疏。又好比可视喉镜，很多小机构当宝贝放着舍不得用，这样的话一旦出现困难气道，再去指望可视喉镜来解决问题是不现实的！

年轻时老师经常让我们给正常气道的患者做清醒插管，当时还不解，现在才大彻大悟！

靠自然气道来维持通气正常（不缺氧，不发生二氧化碳蓄积）这是颇具挑战性的，虽然我们可以通过优化给氧、优化局麻、优化用药来实现，但是掌握必要的气道管理方法是必不可少的。

我曾提出过静脉麻醉，并试图去优化它，可是舌后坠和上呼吸道梗阻仍是它的缺点。如果舌后坠是问题的根源，那么把后坠的舌头揪出来不就完事了么？徒手开放气道的两种方法，托下颌法和压额抬颏法做麻醉的都知道，也都很有效，可是你不能一直托着下颌，而不去干别的事情。我常常在想，还有没有其他的徒手开放气道的方法，可是面颈部除了颈椎和下颌骨可以活动外其他的面颅骨都是固定的，所以很遗憾到目前为止还没有任何突破！通过口咽通气道和鼻咽通气道挤过舌头到达声门也是比较成熟和可靠的方法。而要在这种麻醉深度下放置喉罩就有些难为情了！可不可以通过舌钳把舌头拽出来一点呢，这或许也是个思路。

俯卧位给药一定不能着急，本人的公式3（解读公式）是全程泵注药物，一般是15分钟入睡，17～18分钟才能开始手术。如何来提速，可以早早的把药泵上，这个方法在10分钟内不吸氧也不会引起通气不足的，而且对循环的影响也很轻微，几乎用不到阿托品。可是主刀还是觉得慢，加1mg咪达唑仑，可以缩短3分钟左右的时间，却又使呼吸抑制和血压下降的风险增加，为了节约这3分钟似乎有些不值！

俯卧位发生了严重舌后坠怎么办？

其实在重力作用下，俯卧位发生舌后坠的概率要比平卧位小，需要注意患者头位的摆放，垫好胸垫和头垫。我曾尝试让患者头偏向一侧，头正中位，头部高枕位和低枕位趴着，结果发现头偏向一侧、头枕低一些气道相对通畅一些。除非静脉快速推药，否则很少引起呼吸停顿，所以面罩加压给氧几乎用不到，但是没事的时候可以演练一下。不太严重的舌后坠可以在俯卧位下托下颌，并尝试寻找较为理想的体位，也可以适当减浅麻醉（如果局部麻醉不完善的话另当别论）。

严重的舌后坠会出现呼吸费劲，胸腹呼吸不协调，鼾声消失，在指脉氧还没有下降之前就要果断处理，可以尝试在俯卧位下放置鼻咽通气道或口咽通气道，如果放置不顺利时，可以把床侧倾，可以找人协助，有时放置鼻咽通气道的刺激会使患者醒过来，这时可以快进1到2ml的丙泊酚再次尝试，或者放置口咽通气道，担心口咽通气道太硬也可以把鼻咽通气道当口咽通气道来使，此时需注意放置的深度。

鼻咽通气道一旦放好，可以用胶布固定好，患者即使醒来一般也可以耐受，很少出现呛咳、不耐管。口咽通气道就不行，麻醉稍微浅点就被舌头顶出来了，好在很容易再塞回去。

其实我想表达3个意思：1是低年资的医生尽量不要去尝试我的方法。2是如果没有俯卧位管理呼吸的经验，也不要去尝试。3是即使呼吸道通畅，也要尝试用声门上技术开放气道（徒手法，口咽通气道，鼻咽通气道，面罩加压给氧），只有勤练习，才能掌握这些技巧，才能在需要的时候派上用场。

时代的车轮滚滚向前，你很难想象10年后的医美麻醉会是什么样子。假设有一种镇痛药给完后可以实现痛觉完全消失，而又不产生呼吸抑制、又可以被唤醒。或者有一种镇静药可以实现剂量依赖性的镇静效果，而又不引起舌后坠和呼吸停顿，那将会极大的促进医美麻醉的发展，甚至可以实现静脉麻醉自由。

现阶段这些神药还没有研发出来之前，我们只能通过优化给药方案、借助或者改进现有的气道管理措施来维持气道通畅。据说有人在研发可视鼻咽和可视口咽通气道，这或许会是个不错的点子。我一直觉得口咽通气道太过生硬，如果可以做成硅胶材质，再稍微小巧一点就好了。也可以有侧孔以防止植入太深。

也看到过有人写的俯卧位诱导、做呼吸、植入I -gel喉罩的文章，这就有些牛逼了，而我有时放个鼻咽通气道或口咽通气道都很费劲，说明还得多加练习。

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【来源：中国网医疗频道】

关键词：口咽通气道静脉麻醉呼吸抑制