天天观点：宁德市医保局打出“组合拳”确保医保基金收支平衡

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【来源：宁德市医疗保障局_工作动态】

医保基金是参保人的“看病钱”“救命钱”，管好用好医保基金、提高医保基金使用质效是医保部门责无旁贷的使命。近年来，宁德市医保局立足宁德实际，强化医保基金管理水平，以健全筹资机制、推进支付改革、规范待遇边界、提升管理效能、严密基金监管为抓手，多措并举，打出“组合拳”，确保医保基金收支平衡。目前我市职工医保和城乡居民医保均实现基金收支双平衡。

一、在健全均衡可持续筹资机制上持续发力，推动医保基金收支平衡。稳健的医保筹资是保障医保基金收支平衡的基础与前提，结合我市城乡居民医保与职工医保基金不同收支结余水平，市医保局针对性采取措施，确保医保基金运行安全。一是争取地方财政支持，充实城乡居民医保基金池。针对居民医保基金结余水平持续下降形势，我局积极争取地方财政支持，在不增加参保人个人缴费负担的情况下，从2022年起将我市城乡居民基本医保财政补助标准在我省规定最低标准基础上提高15元，达到625元，保证居民医保基金的支付能力与待遇报销水平。二是调整个账划拨水平，增强职工医保基金共济能力。针对职工医保门诊保障功能不足、个人账户基金共济性不够的问题，2022年3月起，建立职工医保门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，通过调整在职与退休职工参保人员个人账户资金划拨比例，将减少个人账户划拨后增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平，通过“一升一降”功能转换，稳妥深化个人账户改革，进一步增强职工医保基金共济能力，提升医保基金使用效率。三是落实全省统筹调剂制度，争取省级资金倾斜力度。认真贯彻落实职工医保基金全省统筹调剂制度，按照省医保局工作部署，推进城镇职工医保基金省级统筹工作，会同税务部门巩固和扩大职工医保参保覆盖面，积极争取省级调剂金下拨倾斜，2019-2021年三年共计获得省级调剂金5867万元，有力提高职工医保基金共济水平与抗风险能力。

二、在完善医保支付方式改革上持续发力，推动医保基金收支平衡。医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置、提高医保基金使用质效的重要杠杆。市医保局注重医保支付对医疗行为的激励约束及对医疗费用控制的机制建设，统筹推进DIP医保支付方式改革。一是坚持分步实施，实现医院三级全覆盖。有步骤、分阶段扩大DIP实施覆盖范围。2020年率先将全市三级以上定点医疗机构纳入DIP支付，2021年全市二级以上医疗机构全部纳入DIP支付，2022年范围扩大到一级和民营医院，实现医疗机构DIP支付方式改革三级全覆盖，全市符合条件医疗机构覆盖率达100%。二是坚持严格标准，确保改革专业规范。严格按照国家DIP技术规范，完善核心要素管理，按照疾病诊断2.0版目录将病种入组，构建DIP制度体系，规范病种目录、数据质量、诊疗行为、内控管理等，在总额控制下，全市医疗机构按照相同的分值标准付费，防止病人大量集中在高级别医疗机构，减少医保基金无效支出。三是坚持因地制宜，打造宁德区域特色。结合我市区域特点，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，将DIP付费与推动分级诊疗制度相结合，实行符合本地实际的医保支付方式，设立100个基层病种目录，实行基层病种“同病同治同分值”，引导一些常见病、多发病向基层医疗机构下沉，推动分级诊疗就医格局的形成，减轻群众医疗负担。

三、在落实公平适度权责清晰待遇保障上持续发力，推动医保基金收支平衡。公平适度权责清晰的待遇保障边界，是实现医保基金合理支出、提升可持续保障的关键，市医保局以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，建立医疗保障待遇清单制度，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益。一是坚持保障基本，严格规范基本医保责任边界。基本医保重点保障符合"临床必需、安全有效、价格合理"原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围，着力保障参保人员基本医疗需求。二是坚持公平适度，合理确定医保待遇保障水平。严格落实医疗保障待遇清单制度要求，从我市实际情况出发，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，按照居民、职工基本医保住院报销比例70%、85%的待遇标准、科学确定城乡居民医保与职工医保待遇水平，实现我市医保待遇政策纵向统一、横向均衡，确保基金运行安全与医疗保障制度可持续发展。三是坚持稳妥衔接，妥善清理超清单待遇政策。按照杜绝增量、规范存量的要求，明确在基本医保、大病保险、医疗救助三重制度框架内不得再出台超出医疗保障清单授权范围的政策，对以往出台的与清单不符的政策措施，制定清理方案，开展清理工作，并结合医保信息平台实施应用，做到信息系统与待遇清单制度相适应。

四、在提高医保基金使用管理效能上持续发力，推动医保基金收支平衡。医保基金管理的系统程度是保障医保基金规范支出的重要抓手，市医保局立足管好、用好医保基金，强化医保基金使用过程管控。一是加强基本医保基金收支预算管理，确保基金大盘总体可控。认真执行医保基金财务制度，综合考虑当地经济发展水平、参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素，在全市范围统筹考虑基金使用，按年度科学编制并严格执行医保基金收支预算，确保全市基金预算支出总体可控。二是建立基金运行分析与预警机制，有效防范化解基金运行风险。依托医保信息系统，市、县两级医保经办机构定期开展基金运行分析与风险预警，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析，根据各地辖区实际，按照不同险种、不同费用段、不同人群，重点围绕基金筹集、待遇发放、预算执行等深入分析基金收支结余情况，以查找问题根源，研究对策措施，将发现问题解决在萌芽阶段。三是完善经办管理内控管理，形成相互制衡的监督机制。在全市经办系统强化内控管理，落实岗位监督与关键环节审核办理，实现科室之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督，同时，定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。四是建立市、县两级联席会议制度，实现基金属地管理与协同治理。2021年成立宁德市医保基金管理联席会议制度、各县（市、区）同步建立县级联席会议制度，同时，落实属地管理原则，各县（市、区）负责落实本辖区的医保基金使用管理工作，对本辖区基金运行负责，进一步统筹工作合力，形成医保基金齐抓共管工作格局。

五、在严密医保基金稽查监管上持续发力，推动医保基金收支平衡。医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，市医保局始终坚持加大医保稽查监管震慑力度，把维护基金安全作为首要任务。一是探索创新基金监管体制。我局立足医保基金监管职能，紧紧把握我市医保基金运行态势，持续在监管体制、监管模式上进行有效探索和创新。在全市推进以“属地管理、智能稽核、动态监管、综合执法”为主要内容的基金监管模式，持续推进基金监管工作常态化、专业化和规范化。二是巩固基金监管高压态势。保持打击医保领域违法违规行为的高压态势，2018-2022年，全市累计追缴违规医保基金10605万元，先后查处了福鼎某医院骗保案、蕉城盗刷倒卖医保药品案、东侨骗保案等大要案，有效震慑了医保领域的违法犯罪。三是推行医保领域信用管理。我局从2019年就探索在基金监管中试点对监管对象进行信用分类评价，动态监管。2021年以来，依托福建省医疗保障领域信用评价系统全面推行信用管理，目前全市动态评定定点医药机构A类445家，B类205家，E级2家，我市医保基金综合治理水平得到新的提升。

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关键词： 医疗机构 基本医保