世界最新：淮阴区：大数据助力医保智能监控科学守好群众“救命钱”

2023-01-10 19:33:16 来源：九派健康收藏

(资料图片仅供参考)

【来源：淮安市人民政府_区县传真】

今年来，淮阴区顺应大数据发展潮流，以医保系统“大数据”为支撑，主动作为，抓实医疗保障工作，着力提升医保治理能力与水平。

充分发挥“智能监控”优势，积极推进线上智能审核。一是配齐配强核查力量。对“智能监控系统”疑点数据进行初审，明确分工，责任到人；组织核查人员定期培训，保证初审准确性；突出事前监管，及时反馈初审发现的问题，立足“抓早抓小”。二是对初审疑点信息进行分类。逐条核实，严格把关，确保复核精准，通过问题追踪、事前干预和数据分析，切实提高对定点医疗机构违规行为的监督和干预。三是坚持以问题为导向。要求责任单位边查边改、及时整改，并根据违规行为性质、轻重程度等出具协议处理决定书，对涉及的医保医师违规医疗服务行为进行积分考评管理。2022年，通过智能监控系统共筛查信息19916条，确认违规2304条。

积极贯彻落实阳光采购政策，组织医疗机构开展带量采购。该区根据上级安排指导本区域医疗机构规范开展药品和医用耗材网上采购，组织、指导医疗机构通过江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台进行采购，督促医疗机构积极上网采购。每月对医疗机构采购的数据进行系统筛查、比对、汇总，查找问题，并进一步督促医疗机构规范网上采购，按照采购要求，及时完成合同任务。

开发“一站式”结算平台，助力医疗救助对象住院费用报销。2022年市政府为民办实事项目“医疗救助对象在县域内定点医疗机构住院合规费用报销比例不低于90%，低于90%部分由地方财政负担”，涉及淮阴区各类医疗救助对象达8.7万余人，该区申请专项资金开发区内统一的“一站式”结算平台，利用基本医保、大病保险、医疗救助结算信息的大数据进行出院补偿计算，确保该为民办实事项目“不漏结一人，不多结一分”。

推动医保公共服务升级，实现医保服务“掌上办”。该区依托互联网大力推进公共服务事项网上办理，方便参保人员实现个人医保事项“掌上办”、“网上办”、“自助办”，持续优化医保公共管理服务能力。目前，江苏省政务网已实现32个公共服务事项全覆盖，江苏省医保云、“淮安医保”微信公众号等都可办理异地就医登记备案及医疗报销费用报销。

推进门诊统筹支付方式改革，减轻就诊人员医疗负担。该区通过对历史病例样本数据进行“疾病诊断+治疗方式”组合的病种分值，在总额预算机制下，利用大数据方法精确拟合反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范的病种分值，并确定与之匹配的调节机制，医保基金对各定点医疗机构一定时期内所提供的医疗服务折合总分值进行分配和管理，确保基金支付安全性、公平性、协调性提升。

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关键词：医疗机构公共服务费用报销