黔东南州医疗保障局五个“狠抓”高标准完成 2022年第一季度专项检查工作

2022-04-11 13:09:51 来源：九派健康收藏

为切实维护医保基金安全，州医保局实行每个季度将开展一次专项检查，重点检查基金使用率、住院率高等数据异常的县（市）及定点医疗机构。黔东南州医疗保障局积极通过“五狠抓”高标准完成第一季度专项检查工作。

一、狠抓“创新”。本次专项为充分发挥社会监督员对全州医疗保障行业社会监督工作的管理作用，积极引导社会力量参与监管，州医保局创新检查方式，在全省医保系统专项检查中首次邀请医疗保障行业社会监督员全程参与。对检查给予全方位、全流程监督，同时对监管过程中检查人员有无违法中央八项规定精神，违反检查程序、是否存在有法不依、违法不究、执法违纪等行为给予监督。

二、狠抓“服务”。州医疗保障局自成立以来一直坚持监管与服务并重，本次专项检查紧扣州医保局开展的“大走访”工作做好医保服务工作。通过召开座谈会、发放走访表等方式，先后深入定点医疗机构和定点零售药店认真解答医保政策，了解定点医疗机构和定点零售药存在的问题和困难，了解防范化解重大风险问题、安全隐患线索，征求定点医疗机构和定点零售药对医保系统服务管理、便民利民、评价期盼等方面的问题线索、意见建议等。对存在的问题和困难能解决的当场给予解决，不能当场解决的梳理出来由检查组带回局里按照相关程序分类解决。

三、狠抓“关键”。本次专项检查针对性的查找问题，采取“大数据分析+现场检查”方式进行，运用大数据筛查方式，导出备检定点机构诊疗数据，通过现场检查、数据比对、病历审查等形式，重点检查诱导住院、挂床住院、小病大治、重复住院、分解住院、串换项目、套项目收费、串项目收费、分解收费、重复收费、系统外收费、打包检查、过度医疗、过度检查、超限制用药、进销存不吻合等违规行为，严厉打击欺诈骗保行为，强化基金监管。

四、狠抓“预防”。一是专项检查工作开展前，州医疗保障局已将国家、省医疗保障局飞行检查发现的典型问题形成问题清单发放到各县市，要求定点医药机构对照问题清单进行举一反三自查自纠；二是本次专项检查反馈会上，检查组针对检查中发现的问题对医疗机构医务人员进行提醒谈话，就当前我州医保行政执法情况及近年来对州级三甲医疗机构医务人员的处理情况进行通报；三是检查组就今后基金监管中通过行刑衔接、行纪衔接要求加大基金监管力度，特别指出基金监管已从处罚两定机构延申到处罚医务人员个人等情形。

五、狠抓“整改”。本次专项检查坚持问题导向和目标导向，实事求是、客观公正评价的原则，准确对检查发现的问题定性，并做好与当地医保部门和被检机构的沟通，在此基础上，形成相关书面检查报告，并反馈给当地医保局和被检医疗机构，要求医疗机构立行立改，并在5个工作日内将整改落实情况上报当地医保局审核后，经主要领导签字盖章后报送州医保局。检查的目的不是处罚是为了更好的规范医疗服务行为，对发现的问题州、县医保局依据整改落实情况作出具体处理意见，如被检医疗机构整改及时、措施有力，成效明显，达到立行立改，可作出不追缴违规费用的处理。

【来源：黔东南州医疗保障局_医保要闻】

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