4月1日起！昆明市职工基本医疗保险实施“门诊共济” 个人医保全家共享

2022-03-31 17:08:13 来源：九派健康收藏

云南网讯（记者龙彦）记者从昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则通气会上获悉，4月1日起，昆明市医疗保障局将与省本级同步在昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》)将正式实施。

会上明确，4月1日起，昆明市将通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。并将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

新增普通门诊保障定点医疗普通门诊就诊按比例报销

《实施细则》明确，对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销。其中，社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。退休人员报销比例在此基础上还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。

普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额（即43万元）合并计算，保障水平还将更高。

《实施细则》通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

扩大个人账户使用范围个人医保全家共享

《实施细则》分类优化个人账户计入办法，在继续保留职工医保个人账户的基础上，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。

对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和改革部署，逐步调整到统筹地区基本养老金平均水平的2%。

尤为值得一提的是，《实施细则》还进一步扩大个人账户使用渠道，规范了个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

此外，个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

保障对象全覆盖异地就医门诊费用直接结算

《实施细则》将在昆明地区参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等全部纳入保障范围。全面实施还将进一步健全昆明市职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。

改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

此外，《实施细则》还将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平。

昆明市将确保政策平稳有序落实落地，保证全市职工医保参保人及时足额享受到相应保障待遇。

【来源：云南网】

关键词：实施细则普通门诊医疗机构