大数据可守“治病钱”“救命钱”，医保团伙骗保或无处遁形

2022-03-08 23:05:42 来源：九派健康收藏

文 / 羊城晚报全媒体记者王丹阳

图 / 受访者提供

近日，由国家医疗保障局主办的 " 智慧医保解决方案大赛 " 总决赛落下帷幕。经过半年，来自全国 156 个参赛团队的激烈角逐，腾讯 " 基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案 " 凭借在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，填补现有医保监管系统中只能发现单人、单次就诊违规的空白，获决赛总分第一。同时，智慧医保公服解决方案 " 也获得公共服务子赛道总分第二。

腾讯健康副总裁倪剑文表示，上述参赛方案的实操性已得到验证，未来将依托统一的底座平台——医保微信在各地落地。

创新 AI

力争让 " 打骗保 " 变 " 防骗保 "

在本次比赛中，腾讯带来的 " 基于医保大数据的精准医保基金监管解决方案 "，依托腾讯天衍实验室领先的人工智能技术，进行智能反欺诈。

据腾讯介绍，该模型基于医保大数据和医保知识图谱、不合理用药引擎、术语标准化引擎、医疗联邦学习等创新 AI 技术，在行业内首次提出针对医保基金的团伙骗保发现算法模型，以及线上支付事前拦截等方案。

具体而言，腾讯的算法模型可根据时间序列进行参保人之间的构图，利用图算法进行网络挖掘，找到密度不一的关系网，主动发现人群异常点，从而快速获取不同类型的作案团伙集合。再经过大数据智能分析，从而识别出医保行为异常的重点人群，实现精准团伙发现。

腾讯介绍，未来，该方案的监管能力还将进一步通过医保微信融入门诊、药店、线上线下支付等更多监管场景，力争让 " 打击骗保 " 变 " 预防骗保 "。

智慧医保

" 高速路服务区 " 这样建

随着国家医疗保障信息平台的上线，医保公共服务可通过医保业务线上化，为参保人提供便捷的医保查询与办理业务。

但从长远发展看 , 一个形象的比方，要真正铺设一条从医保部门到普通患者的服务 " 高速公路 "，路上还要配足 " 公共服务区 "。医保服务的提供方，不仅有医保局，还应包含定点机构、基层经办等各级机构和部门。

为此，此次大赛中在公共服务子赛道总分第二的腾讯 " 智慧医保公服解决方案 "，基于微信、企业微信、政务微信强大的用户生态体系，借助医保微信打通了医保局、两定机构、参保单位、参保人的全场景连接，充分延展了医保信息化建设、智能化服务的想象空间，拓展医保服务的广度。

据介绍，一方面，医保微信为医保局与机构间建立起信息与业务协同的 " 高速公路 "；另一方面，医保微信构建了线上医保服务矩阵，为参保人提供线上医保支付结算、参保人缴费记录、消费明细查询、参保登记、异地就医备案、医保缴费等各类医保业务。

目前，腾讯已参与国家医保局和十二个省医保局建设，助力 " 智慧医保大厦 " 的完整建设。

其中，医保微信平台已在济南市上线试运行，为济南市医保局及 15 个区县医保局、全市 5000 余家两定机构、600 余家长护机构、58 所驻济高校经办人员以及近 6000 名社区医保经办员和网格员提供服务。医保局工作人员可以一键下发通知和拉起跨部门协调沟通会议，还能用手机 " 一张图看全市医保 "" 一张图看全市两定机构 "，解决以往定点机构信息传达效率低等痛点。 ( 更多新闻资讯，请关注羊城派 pai.ycwb.com )

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责编 | 孙绮曼

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