朝阳区医保局以数据监管助力医保审核实现“智”飞跃

2022-03-01 20:52:32 来源：九派健康收藏

朝阳区医保局不断探索住院费用审核模式，以人工审核的“减法”、数据审核“加法”、创造住院基金安全“乘法”，为审核激活力、增动力、释潜力，有效提升审核效率，保障基金支出安全。

一是全覆盖数据筛查夯实人工审核支撑基础

通过数据的诊断预审程序，保障人工审核前，筛查出明确不属于基本医疗保险支付范围的基础审核问题，提高基础审核效率和质量。同时，反复研究目录限制条件，将各种备注要求转换为数据语言，按月提取目录中所有限制类条件数据，实现数据筛查全覆盖。

二是标准化数据模型搭建数据库审核平台

为保障大额基金支出安全，进一步加大大额已支付数据的后督分析，将支付金额较大的所有住院费用纳入数据库模型式筛查，借鉴飞检数据模板，并梳理近几年朝阳区违规数据，编辑确定出朝阳区数据筛查模型，将大额基金进行多层次、标准化审核，实现数据审核补强人工软肋。

三是多层次外审模式提升监督检查精准性

将数据审核与外审有效融合，利用数据分析发现的问题有针对性指导审核方向，根据疑问内容区分外审方式，外审核实问题反馈结果形成人工审核重点和数据筛查模型，人工发现问题指导数据提取和分析方法的调整等。多层协调，信息共享，有效建立起外审、人工、数据三级审核循环互补模式，实现数据审核优化审核流程。

朝阳区医保局以数据审核为杠杆，撬动住院费用审核效率的提升，使之成为适应未来付费方式改革的支撑点、助力基金安全的发力点。

【来源：北京市朝阳区人民政府_部门动态】

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