降血脂的一线治疗方案仍是口服降脂药 医生为何首选他汀类药物

在我国慢性疾病中，心脑血管疾病的发病率及相关死亡率一直高居首位，究其原因，往往离不开“血脂异常”这个诱因。为了预防和减少心脑血管疾病及其不良事件的发生，降脂治疗是其中的重要一环。但现实中，有的患者不规律吃药，有的患者吃药效果不佳，因此医学界一直在研究更有效的降血脂办法。近来，不少人询问一种叫作Inclisiran的新型“降血脂疫苗”，据说“打一针顶半年”，真有这种方便有效的治疗方式吗?我们对降脂这件事还有哪些需要了解的知识?

“疫苗”实为新型降脂靶向药

目前，我国已步入人口老龄化社会，心脑血管疾病人群日趋增加。对于长期吃药和打针这两种降脂治疗方式，后者对很多服药依从性不好的人而言，更容易接受。那么，打针降血脂，能否推广呢?

事实上，Inclisiran并非大家理解的能预防疾病的“疫苗”，而是一种降LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇，俗称“坏胆固醇”)的靶向治疗药物，这个药物已相继进行了临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验，获得了降脂的安全性及疗效数据，并于2020年在欧洲上市，但目前在我国仍未获批上市。

在欧洲获批上市的Inclisiran用于心血管疾病二级预防的降脂治疗(心血管疾病二级预防：对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病复发)。2021年12月底，美国食品药品监督管理局也批准了Inclisiran上市应用于杂合子家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管病的治疗。

Inclisiran是化学合成的小干扰核糖核酸(siRNA)，它可以和肝细胞浆中PCSK9蛋白的信使RNA(mRNA)结合并将其降解，从而抑制PSCK9蛋白的表达，最终可降低血液中低密度脂蛋白胆固醇的水平。

前期研究证实，Inclisiran能使低密度脂蛋白胆固醇的水平降低50%左右;同时它可以降低细胞内及细胞外PCSK9蛋白的水平，从而明显、长时间减少低密度脂蛋白胆固醇的浓度。临床治疗时只需每3-6个月皮下注射一次，患者的用药依从性预计会提高。

根据当前披露的信息，Inclisiran适用于原发性高胆固醇血症患者，可在饮食和生活方式干预且服用最大耐受剂量他汀基础上进行联合治疗，以及适用于对他汀类药物不耐受的患者进行单药治疗。

不过，由于Inclisiran使用的安全性及有效性还需要扩大样本的临床试验给予进一步证实，现在谈论大范围推广为时尚早。

医生为何青睐他汀类药物

目前在全世界范围内，降血脂的一线治疗方案仍是口服降脂药，那么这些降脂药有何利弊?发展趋势又如何呢?

对于血脂异常的患者而言，是否需要启动降脂药物治疗，一定是由医生根据其病情、心血管病危险分层、脏器功能等因素综合考虑来决定的。其中部分患者需先进行生活方式的改变，如戒烟、限酒、适量运动、控制体重、饮食调整等，再评估是否服用降脂药。因此，发现血脂异常时，建议患者先就医，而不是自行服药。

众所周知，低密度脂蛋白胆固醇是导致动脉粥样硬化性心血管病的“罪魁祸首”。不论是国内指南还是国际指南，他汀类药物都是首选的降脂药，它通过抑制HMG-CoA还原酶，减少体内胆固醇尤其是低密度脂蛋白胆固醇的合成，从而发挥降脂作用。

临床常用的他汀类药物有很多，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等，根据患者的心血管病危险分层及血脂水平来选用。其中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀属于强效他汀;匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀属于中效他汀;氟伐他汀的疗效则较弱。一般情况下，根据降脂疗效、不良反应或耐受程度的不同，药物在使用过程中还会进行剂量或种类的调整。

如何避免肝损伤等副作用

门诊中，患者最关心的是他汀类药物导致肝损害或肌肉毒性的问题，因担心不良反应而不愿服药的患者不在少数。但是，血脂控制不好可能导致心脑血管疾病，甚至有生命危险。所以，正确的做法是遵医嘱服药，并且定期监测身体情况。比如，开始服药后或调整方案后的4-6周，复查生化血脂、转氨酶、肌酸激酶等指标;同时关注自身是否出现恶心、食欲减退、肝区不适、肌肉酸痛或乏力等症状，及时就诊告知医生。

此外，他汀类药物与其他药物之间可能会产生相互作用。阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀主要经过肝脏CYP3A4(身体中一种重要的酶)代谢，容易与某些CYP3A4抑制剂(如克拉霉素、伊曲康唑、环孢素等)发生相互作用，增加他汀类的血药浓度，从而增加肝损害、肌病的发生风险。建议大家就诊时，将自己服用的所有药物包括保健品都告知医生。

服用他汀类药物要注意：对药物过敏者，应立即停药;严格遵医嘱服药，不可随意停药或更改药物;在服用他汀类药物前、后均要进行转氨酶、肌酸激酶的检测，以指导用药;坚持合理饮食、适量运动，不能仅靠服用药物来降低血脂，否则难以收到良好的治疗效果。

哪些情况需另择良药

由于个体差异，有一部分患者对他汀类降脂药不耐受或出现严重不良反应，服药后检测转氨酶和肌酸激酶等指标出现异常升高。对于这类患者，医生会给予替代药物，目前常用的替代药物有3种，根据患者的情况来选用。

1.依折麦布 依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，具有良好的降低低密度脂蛋白胆固醇的作用。对于部分不耐受他汀类药物，或者服用他汀类出现严重药物不良反应的患者，可以选择依折麦布进行降脂治疗。有些患者单独使用他汀类药物未达到降脂目标，也可考虑加用依折麦布协同降脂。

需要注意的是，依折麦布在使用过程中也可能会出现转氨酶升高的不良反应，但并非发生这种情况就需要马上停药，应交由医生甄别原因，再做处理。

2.贝特类药物 贝特类药物可显著减少血中甘油三酯(TG)的水平，其降低甘油三酯的作用强于低密度脂蛋白胆固醇。研究表明，贝特类药物可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%、高密度脂蛋白胆固醇升高5%-20%、甘油三酯降低25%-50%。贝特类中常用的药物是非诺贝特，根据患者血脂异常的情况，可以单用非诺贝特或与他汀类药物联合使用。

但需要注意的是，非诺贝特具有一定的肌肉毒性，因此，当它与他汀类药物联用时，最好分开时间服用，如早上服用非诺贝特、晚上服用他汀类药物。

3.PCSK9抑制剂(依洛尤单抗、阿利西尤单抗)其实，目前临床中也有通过皮下注射的降脂药物PCSK9抑制剂，它可以选择性结合循环中的PCSK9(前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型，这种酶一活跃，人体的“坏胆固醇”低密度脂蛋白胆固醇就会上升)，减少血清中PCSK9的浓度，上调低密度脂蛋白受体数量，从而能大幅降低血液中低密度脂蛋白胆固醇水平。近年来，一系列研究已证实PCSK9抑制剂在动脉粥样硬化性心血管病二级预防中的作用。对于使用传统降脂药物治疗未能取得良好降脂效果或未达标(包括家族性高胆固醇血症患者)、产生严重药物不良反应需要停药、对他汀类等药物不耐受者，均可考虑加用或换用PCSK9抑制剂。常用的PCSK9抑制剂有依洛尤单抗和阿利西尤单抗，为皮下注射给药，通常每2周或每个月注射一次，用法用量需个体化，由医生评估决定。

最后，我们来梳理一下这3类药物的使用：对于动脉粥样硬化性心血管病的二级预防来说，一般首选他汀类降脂药;如患者不耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑应用依折麦布，必要时联合应用PCSK9抑制剂;对于甘油三酯水平严重升高的患者(即TG≥5.6mmol/L)可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险，当TG<5.6mmol/L后，再酌情加用他汀类药物。

最后我们要提醒大家的是，无论是否服用降脂药，都必须坚持控制饮食和改善生活方式，这两点是治疗血脂异常的基础。

(作者：北京朝阳医院药事部主任药师)

关键词： 降血脂治疗 治疗方案 口服降脂药 他汀类药物