泌尿外科医生接受官方技术培训对冲击波碎石术疗效的影响

今天和大家分享，一篇文献。中文翻译为：

《泌尿外科医生接受官方技术培训对冲击波碎石术疗效的影响》

以下是翻译全文。

摘要

为了评价公司组织的泌尿科医师冲击波碎石术疗效的培训的效果，我们回顾性评估了2004年1月至2011年6月在名古屋市立大学医院经S型碎石机(Dornier MedTech, Japan)进行SWL治疗的602例患者。2010年6月由公司的培训专员进行培训，该培训专注于肾结石及近端输尿管结石的X光-超声联合定位。输尿管中、远端结石分别用担架楔以半俯卧位或半仰卧位定位。研究人员比较了培训前的519例治疗和培训后的83例治疗的成功率。患者的年龄和结石位置，负荷，数量和成分在培训前和培训后无显著差异。培训将整体成功率由66.3%提高到87.2% (P<0.0001)。SWL治疗平均次数由1.8±1.8降至1.4±1.3 (P = 0.01)。首次SWL治疗成功率由67.1 %提高到83.7% (P = 0.002)，多次治疗的必要性降低。X光和超声检出肾结石和输尿管近端结石的频率均从培训前的10.5%增加到培训后的58.2% (P<0.0001)。确定成功SWL的显著因素为：培训、经多变量分析得出的输尿管远端结石采用俯卧位，以及经单变量分析得出的肾结石和输尿管近端结石采用超声检查。超声定位技巧和选择恰当的治疗体位是提高清石成功率的关键。

背景介绍

约30年前，Chaussy等首次引入冲击波碎石术(SWL)临床治疗尿路结石【1】。SWL因其操作简单、低侵入性，目前全球广泛应用，也已成为多种尿结石的一线治疗方法【2】。但整体成功率受患者因素（皮石距离【3,7】，腹部脂肪分布【4】、肾功能【5】、结石密度【6、7】、负荷和位置【6】）和治疗因素(冲击波击发频率【8】、冲击波强度【9】、定位【10、11】、用药【12】)的影响。因此，无法保持该疗法的成功率（61~96%）的一致性。

近年来，内窥镜器械的发展使之成为输尿管下段结石的一线疗法而临床应用增多。其可能原因包括SWL相对较低的粉碎效应。通过对随机对照试验的系统回顾和荟萃分析，Matlaga等得出结论：输尿管镜腔内碎石术比SWL更有效，特别是输尿管远端结石。然而，影响SWL可变成功率的因素尚不清楚。

已有几种不同冲击波原理和SWL模型的描述，但已报道的成功率并不依赖于模型【14】。据报道，要取得满意的SWL碎石效果存在一条学习曲线【15】。最近，有报道称，放射技师实施SWL的清石率明显较高【16】。据我们所知，关于SWL技术方面的研究较少。

本研究首次检验了为泌尿科医师提供由公司组织的正式培训对SWL治疗成功率的影响。

材料与方法

测试对象

对2004年1月至2011年6月期间进行的640次连续SWL治疗进行了回顾性分析。在此期间，33名泌尿科医生在名古屋市立大学医院实施术式，且已在其他医院实施过至少100例的SWL治疗。SWL使用Dornier S型碎石机（Wessling, Germany），是第四代碎石机，带有一个电磁筒状冲击波发生器（EMSE 220）。其采用计算机控制的自动定位系统，可自动调整治疗床，将标靶置入X光影像焦域内。在两个投影方向上调整目标，同时保持焦点区域的视野。“Autopos”定位功能，结合脉冲透视，有助于降低患者的辐射剂量，因为当持续按下“Autopos”键时，患者位置和色调图像视野可移动至手控轨迹球设定的上一个瞄准的光标。该系统有两种影像模式，X光和（或）可选外置超声，既可单独使用也可联合使用。外置超声探头安装在带有旁轴等心超声臂的治疗头上。

日本多尼尔医疗技术公司提供SWL培训的详细信息

2010年6月4日，日本Dornier MedTech公司客户支持服务部根据检查表（附图1）对6名泌尿科医生，进行4例治疗实例（2例肾盂；1例近端输尿管及1例输尿管远端）的技术培训。根据之前实施有效SWL的报道，技术培训采用官方培训清单强调以下几点：（1）定位的基本操作，包括使用足够的耦合剂以减少气泡【17】；（2）超声联合X光检查肾脏及输尿管近端结石；（3）有效使用担架楔支撑患者身体，确保在倾斜体位时调整舒适度【18】;（4）输尿管远端结石采用半仰卧位碎石【19】。Lithotripter S附带倾斜角23.2°的担架楔（宽60厘米;深35厘米;高15厘米）在倾斜体位时，用于支撑患者并确保进行舒适性调整（附图2）。根据标准治疗，对于肾结石，冲击波以不超过强度60%击发3000个冲击波；对于输尿管结石，冲击波以不超过70%的强度击发4000个冲击波。根据患者的疼痛程度增加或减少冲击波的强度和数量。根据文献，在培训时，所有治疗对象的理想建议冲击波频率为60–90/min。术前30分钟，所有患者均服用25或50毫克双氯芬酸钠栓剂；随后，在手术时，开始静脉注射盐酸五唑嗪（15 mg）。培训结束后，这六名泌尿科医生培训了第二组（培训结束后的另一组），以及他们所在机构的其他泌尿科医生。

调查数据

评估患者因素，包括年龄和性别，以及结石因素：包括相同结石的治疗次数，结石的数量、位置、大小和成分。评估治疗因素，包括瞄准装置、X射线和（或）超声检查、冲击波强度和数量、碎石体位（仰卧或俯卧）和成功率。在SWL治疗3个月后，作者通过KUB或CT评价治疗成功率。无可见残石或残石＜4 mm定义为“成功”，而需要进行SWL复碎或其他手术的情况定义为“失败”。

统计分析

数据以“均值±标准差”表示。序列数比较采用学生t检验，比率比较采用χ2检验。用Logistic回归分析评估成功的优势比（OR）和95%置信区间（CI）。所有的统计分析均采用统计学分析系统（SAS）9.1版（SAS Institute, Cary, NC, USA ）进行，显著性定义为P<0.05。

结果

在633个SWL治疗中，纳入分析602个SWL治疗；排除数据丢失的治疗【培训前（n = 27）和培训后（n = 4）】(表1)。培训前和培训后，患者的年龄和性别无显著差异。培训前和培训后，目标结石的数量、位置、负荷和成分，以及冲击波的数量和强度无显著差异。虽然治疗过程中有一些因冲击波疼痛而中断，但未观察到严重并发症，如肾包膜下血肿、其他器官损伤、贫血和败血症而变成临床问题（数据未显示）。

培训前后的治疗结果及特点如表2所示。总成功率由66.3%提高到87.2% (P < 0.0001)。相同结石≤1次治疗频次的病例由培训前的67.1%增加到培训后的83.7% (P = 0.002)。平均治疗次数由培训前的1.8次提高到培训后的1.4次(P = 0.010)。超声在肾和输尿管近端结石SWL中的应用率从培训前的10.5%显著提高到培训后的58.2% (P < 0.0001)。在半仰卧位使用担架楔进行输尿管远端结石SWL的次数从培训前的19.9%显著增至培训后的57.9% (P = 0.0003)。

通过单因素和多因素logistic回归分析，评估SWL术式成功因素的优势比ORs （95%置信区间）如表3所示。对于所有的结石，单变量和多变量分析表明，在培训后的病例中，成功的OR显著较高（单变量分析，OR = 3.468, P = 0.0002;且多变量，OR = 3.282, P = 0.0007），此外，结石和治疗因素（结石负荷和数量、治疗体位）的OR均显著较低。对于肾结石和近端结石，单变量分析显示超声定位是成功的重要因素(OR = 2.25, P = 0.012)。对于输尿管远端结石，单变量和多变量分析均显示俯卧位下SWL的ORs显著降低(单因素分析，OR = 0.226, P = 0.002;多因素分析，OR = 0.23, P = 0.004)。然而，培训后病例并没有被认为是成功的重要因素。

讨论

自SWL开始在临床实践中应用以来，SWL一直被认为是泌尿科医师需要掌握的一项重要的治疗技术。SWL的优点包括：无需全身麻醉；短期住院（日间手术是可能的）;无外伤（与经皮肾镜碎石术相比）；设备和人员要求低；泌尿道损伤或梗阻的风险低；术式便利。相反，其缺点有：需要一个专门的治疗室和昂贵的SWL设备；成功率低于输尿管镜手术。

特别是在日本，1995年健康保险公司批准了SWL治疗，导致全国SWL设备使用量上升。截至2011年，全球使用的仪器数量约为5,500台，其中913台(16.7%)在日本。尽管日本的SWL器械数量勉强满足需求，但最近医疗经济学的恶化导致引进SWL新设备及交付应用培训的机会减少。因此，泌尿专科的年轻医生在新设备安装时应接受必要培训的机会减少了。

近年来，有关SWL安全性已有报道。Krambeck等人【20】报道，SWL治疗相关的肾损伤和胰腺疾病可能与高血压和糖尿病的发病有关。然而，他们的报告中，所有患者都由第一代SWL（设备）治疗。因此，有研究认为，冲击波焦点更小的新一代SWL设备，可能会减少此类并发症【21,22】。但，如果未进行精确定位，较小的冲击波焦点可能会降低疗效，且会增加错误定位的并发症风险【23】。SWL经氧化应激和炎症反应可引起肾小管细胞损伤【24】。动物模型研究提示，SWL治疗后冲击波引起的肾损伤增加了结石的复发率【25】。

因此，我们期盼以更高的定位精度在较少的碎石次数中粉碎结石的技术，以减少患者的身体和经济负担，并减少住院时间、结石复发的发生率和相关并发症。这样，从而避免不必要的频繁住院，获得医疗和经济效益。

通过本研究的结果，我们观察到，在一所多名医生轮转实施SWL手术的大学医院，官方SWL技术培训的实施显著提高了治疗效果。特别是，超声检查发现肾脏和输尿管近端结石的成功率显著提高。超声检查的优越性至今尚未得到证实。该结论与一项报道一致，该报道表明根据惠更斯-菲涅耳原理，由于SWL冲击波在肌肉和器官间传导时发生扭曲，因此具有冲击波该相同特性的超声波比X光能更准确地检测到焦点。此外，我们认为，即使在治疗过程中，X光检查结石较困难，如：阴性结石病例，超声定位碎石可避免治疗中断并确保对结石施加足够的冲击波。输尿管中、远端结石碎石时使用担架楔和远端结石碎石时采用半仰卧位的效果与既往报道一致【18,19】，应推荐采用该指南。

本研究是首项关于SWL强化培训可显著提高疗效的研究。经使用超声和X光定位的4次培训后，SWL疗效提高了21%；由于设备安装6年后才开始进行的培训，因此上述提高是相当明显的。由此，重复培训是提高结果的有效方法。然而，这种培训的长期效果应在未来的研究中重新评估。

这项研究有一定的局限性。首先，这些数据是从患者的病历中回顾性获得的。因此，结果可能会受选择或信息偏见的影响。第二，手术由不同的泌尿科医生施行，个体泌尿科医生的手术技巧可能会影响结果。第三，培训后组的受试者人数比培训前组的受试者人数少，这可能影响统计的准确性。

结论

由公司发起的、官方定期的SWL治疗培训即使在经常更换治疗人员的机构中也是有效的。可以得出结论，掌握超声定位结石的技巧，并根据结石位置选择合适的病人体位，对于提高清石率至关重要。

【来源：中国网医疗频道】

关键词： 泌尿科医生 超声检查 变量分析