透析8年，双目失明6年，严重的继发性甲旁亢如何管理？

2022-03-28 17:11:23 来源：九派健康收藏

最近有一位患有继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的患者提问，他已经透析8年了，双目失明6年，骨骼变形、疼痛不能站立，身高萎缩，已经连续两年甲状旁腺激素（PTH）都在4000pg/mL左右，碱性磷酸酶也在4000 单位/L左右，这时怎么办才好？

这是近期青岛大学附属医院副院长徐岩教授遇到的一个网友提问，接下来我们来看看徐岩副院长是如何回答这例患者的。

徐岩教授青岛大学附属医院副院长兼肾内科主任

病情分析

首先，单纯的肾病一般不会使肾友致盲，这种情况更可能是由于原发病导致的，比如：糖尿病肾病患者就很容易出现视力的丧失。

除此之外，糖尿病肾病患者自身的血管钙化也十分严重，因此即使这类肾友还未进入到透析阶段，也有可能出现视力下降以及心血管相关并发症。

其次，PTH达到了4000pg/mL其实就已经发生了继发性甲旁亢。这类患者还可能出现身高下降，骨骼变形以及骨痛，还有一些患者可能会出现面部的改变，比如狮面征、鸟脸、鹰嘴等，这些都是SHPT的典型症状。

对于甲状旁腺激素过高的患者，一方面要评估甲状旁腺激素的水平；另一方面也要通过超声造影、同位素融合显像来评估甲状旁腺的大致情况，然后组织多学科会诊，进行术前综合评估，查看是否符合相关的手术指征。

治疗原则

饮食控制磷的摄入

首先从源头上控制磷的摄入，从而控制好血磷的指标。除了一些常用食材中的磷，还有一些磷可能不太容易发现，比如火腿肠等一些加工食品，常含有防腐剂，很容易导致高磷血症。

还有南方人经常会喝各种煲的汤，这也会导致磷的摄入过多。此外，还有各种干果等食物中也含有磷，食用时也需注意。

服用磷结合剂

其次，一些不含钙的磷结合剂比如：碳酸镧、司维拉姆等，也能帮助控磷。但是这些药物在服用时需要特别注意，比如：在服用碳酸镧这类药物时，不能掰开服用或者吞服，应充分咀嚼才能达到较好的降磷效果。

充分透析

此外，充分透析也是控制体内磷的重要方式。肾友们应保证每周透析三次，每周透析时间不少于12小时，才能尽可能地清除体内毒素，达到目标透析效果。

药物控制SHPT

对于PTH过高的肾友，控制PTH同样重要。SHPT的治疗原则是早发现早治疗，如果PTH超过参考值（大于300pg/mL）时，应当选择合理的药物来控制PTH，比如：帕立骨化醇单药或联合西那卡塞同时使用都对控制PTH具有良好的效果。

需要注意的是，对于PTH过高的肾友，比如PTH≥4000pg/mL，这时帕立骨化醇的首选剂量可以稍高于常规剂量，临床上一般推荐10~15微克一周三次（具体剂量需根据医生评估后确定）。

我们中心有一位透析23年的患者，她当时使用了西那卡塞和骨化三醇，但是甲状旁腺激素没有得到很好的控制，一直攀升到3000 pg/mL多。

后来让她使用了帕立骨化醇，考虑到年龄的因素，给她用的剂量为5微克，一周三次，1个月后她的甲状旁腺激素就降到了2000 pg/mL左右。

所以肾友们可以根据自己的实际情况选择合适的药物，这样甲状旁腺激素就会得到非常好的控制。

最后，如果各项指标控制不佳且符合手术指征、可以在专家综合诊断评估后选择手术，并积极关注术后并发症的控制。

总之，对于肾病晚期血透患者的继发性甲旁亢的管理，各位肾友需要按时全面检测，早期综合干预，加强沟通宣教，从饮食入手限制磷的摄入，确保充分规律的透析，按时按量按正确方式服用药物，相信在医生的指导下，继发性甲旁亢也能得到良好的控制。

【来源：医师报】

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