厦门率先建立起“三位一体”医保现代化治理模式

2021-01-26 09:55:55 来源：中国新闻网收藏

如何遏制医疗费增长过快，缓解老百姓看病难看病贵?如何防范医保被动买单和欺诈骗保?对此，厦门市进行有益探索，率先建立起“三位一体”医保现代化治理模式。

据厦门官方25日透露，厦门持续推进支付创新、药采创新、监管创新，每年节约和挽回医保基金近10亿元，近3年累计为企业少征医保费近50亿元。

针对轻症住院、小病大治、分解住院、重病推诿、基金滥用等问题，厦门以国家医保编码标准为基础，运用大数据，在住院及门诊全领域全国首创一个病种目录库、一套分值付费标准、一套支付考核评价体系，率先建立管用高效的“总额预算下点数法”支付机制。

以往，医保与医院结算主要采用“定额为主、单病种为辅”的方式，在一定程度上起到控费效果，但未考虑疾病难易、治疗方式等差异因素，与临床实际脱节。为此，厦门将全市706家医疗机构近3年100多万份病例客观归类为4473种疾病病种，实现临床病案与病种分值付费方式之间的信息转换。

相关人士称，大病重病“分值”高，小病轻病则“分值”低，实现病种量化定值。对高套分值、费用增长异常的医院进行提醒、约谈，违规情节严重的交由稽核部门进行稽查处理，年终将违规所得医保基金扣回。

截至目前，厦门本地参保人转外就医人数下降27%，患者被出院、分解住院等问题得到明显改善，投诉量下降90%。

为破解药价虚高困境，厦门打造医疗、医保、医药三部门联动药品集中采购新机制，推动药品集中采购政策落地实施;促成福建省药械联合采购平台、电子结算系统和电子支付系统有效衔接，实现医保部门与配送企业药品货款直接结算;全国首创国家组织药品集中采购和使用监管平台，实现生产企业、配送企业与医院端系统数据相衔接，将大数据应用与药品配送、采购、结算、库存、使用全流程一体化监管融合。

此外，针对医保管理“点多、面广、链条长”、虚假就医、药品倒卖等问题，厦门在全国率先建立医保大数据监管系统，已累计破获横跨全国8地市的欺诈骗保案12起。

目前，厦门已率先建立智能身份认证系统和智能视频监控系统，率先创新药品包装处置方法。其中，智能身份认证系统将人脸识别核身技术应用于医保监管领域，确保医疗真实性;智能视频监控系统已覆盖全市所有一级以下医疗机构300余家，破解取证难问题。(丘一涵)

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