痛风20问：如何诊断痛风？

2021-05-07 14:19:46 来源：文汇报收藏

随着社会经济不断发展，人们生活方式及饮食结构的变化，我国高尿酸血症和痛风患病率逐年升高，并呈现年轻化趋势。据统计，目前我国高尿酸血症患病率约为13.3%，痛风患病率约为1.7%。但从常见慢性疾病的诊治现状看，痛风规范化诊疗的推广力度及患者依从性不容乐观。

高尿酸血症和痛风是多系统受累的全身性疾病，其诊治需要多学科共同参与。同时，这也是一个慢性疾病，需要长期的病情监测与管理。治疗痛风，重在慢病管理。

1、何谓高尿酸血症和痛风?

高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性>420umol/L(7mg/dl)，女性>360umol/L(6mg/dl)。

痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐晶体沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态。在2018版欧洲抗风湿病联盟更新的痛风诊断循证专家建议中，将痛风的病程分为临床前期(无症状高尿酸血症及无症状尿酸盐晶体沉积)和痛风期(即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期)。

2、高尿酸血症和痛风会遗传吗?

高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病，是一种多基因相关的疾病，具有一定的家族聚集患病现象。

研究发现，血尿酸水平遗传可能性为27%至41%，痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。遗传和环境因素所占比例约55%∶45%，痛风的发生与环境因素的关系更为密切。

3、高尿酸血症和痛风的病因有哪些?

病因主要包括三大类：

(1)先天性遗传病、慢性肾脏病、药物、血液系统疾病、恶性肿瘤等明确继发性高尿酸血症的疾病;

(2)大量酒精、高嘌呤饮食、高碳酸/果糖饮料等饮食方式;

(3)肥胖、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病、高脂血症等伴发疾病。

4、高尿酸血症和痛风会引起哪些器官、系统损害?

高尿酸血症和痛风常见并发症依次为高血压、肾脏损害、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等。

5、如何诊断痛风?

欧洲抗风湿病联盟推荐三步法诊断痛风：

第一步，寻找关节滑液或痛风石抽吸物中的尿酸盐晶体。

第二步，如果无法进行关节液镜检，当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎(尤其是第一跖趾关节);既往曾有类似急性关节炎发作;关节肿痛症状出现急剧(24小时内达峰);关节局部红斑;男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。

第三步，当痛风的临床诊断不确定且不能证实晶体时，建议寻找尿酸盐晶体沉积的影像学证据，特别是超声或双能CT。

6、为何建议行双能CT检查?

双能CT能准确并特异地识别尿酸盐结晶和其他成分，并定量结晶大小，甚至能发现早期无临床症状的尿酸盐沉积部位及其含量;可用于痛风的早期诊断及检测痛风治疗的效果。

7、痛风一定血尿酸高吗?

虽然痛风的生化基础是高尿酸血症，但痛风发作期血尿酸可能正常。约10%的痛风患者在痛风急性发作期血尿酸<360umol/L(6mg/dl)，在非急性痛风性关节炎发作期，血尿酸水平正常。因此，不可掉以轻心。

8、无症状高尿酸血症患者需要进行降尿酸治疗吗?

无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼以及控制体重等。

9、起始降尿酸药物治疗的指征是什么?

有以下任何一种情况的痛风患者推荐开始行降尿酸治疗：≥1个痛风石，痛风造成影像学损伤，频繁的痛风发作(≥2次/年);既往曾经有1次以上的痛风发作，但发作频率小于2次，血尿酸>540umol/L(9mg/dl);肾结石患者年龄小于40岁、血尿酸>480umol/L(8mg/dl)并伴有高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全等。

10、如何把握降尿酸治疗的时机?

大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期使用降尿酸药物，应在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。

如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则不必停用降尿酸药物，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

11、降尿酸治疗的目标和疗程是什么?

推荐所有接受降尿酸治疗的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续血尿酸检测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的降尿酸治疗。

推荐痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360umol/L(6mg/dl)，并长期维持;若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸<300umol/L(5mg/dl)，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，可将治疗目标改为血尿酸<360umol/L，并长期维持。

12、如何预防痛风发作?

建议患者降尿酸的同时预防痛风发作。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择。预防发作应持续3至6个月(不少于3个月)，如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗。

13、什么是难治性痛风?

具备以下三条中至少一条：

(1)单用或联用常规降尿酸药物足量足疗程，但血尿酸仍≥360umol/L(6mg/dl);

(2)接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年;

(3)存在多发性和(或)进展性痛风石。

14、痛风患者什么时候考虑手术治疗?

痛风患者如果存在痛风石并出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量的患者，可考虑手术治疗。

15、痛风患者应如何运动?

低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中高强度运动可能增加痛风的发病率。运动次数以每周4至5次为宜，每次0.5至1小时。

患者可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。痛风急性期应以休息为主，中断锻炼。运动期间或运动后，应适量饮水。运动后应避免冷水浴。