转变机制，医保支付方式这样改革

2021-12-28 10:57:58 来源：人民网原创稿收藏

近日，国家医保局印发《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。《通知》提出从2022到2024年，全面完成DRG/DIP支付方式改革任务，推动医保高质量发展，促进供给侧结构性改革，维护参保人权益。

分步实施开启DRG/DIP支付方式改革

传统的医保按项目付费虽然具有费用明确，易于操作等优点，但由于其只对治疗疾病的要素付费，而不是对“结果”付费，容易形成浪费。2019年，我国开始先后试点按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）两种新型付费模式。

DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。通过制定支付标准倒逼医院降低药品、耗材、检查等成本，压缩治疗中的水分，实现结余留用、合理超支分担，在管理更高效的同时，也让患者避免了不必要的医疗支出。

DIP付费为我国独创，将点数法、总额预算、按病种分值付费等方法相结合，以期实现扩大覆盖的病种范围，提升管理精细化水平，并有效控制基金风险。

2019年、2020年国家医保局先后启动CHS-DRG试点和DIP试点改革。截至目前，30个DRG付费试点城市和71个DIP付费试点城市已经全部完成交叉评估并进入实际付费阶段，按照统一部署，全部DRG、DIP付费改革试点地区将于今年年底前全部开展实际付费。

《通知》明确到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

推动医保患三方共赢

随着DRG/DIP付费在全国许多地区落地开花，以医保为杠杆协同推进“三医”联动的改革也在进行。

浙江省将全省域、全人群、全口径的住院费用纳入DRG支付改革，逐步降低历史费用在支付标准中的影响，将各个医院提供的住院服务量折算成相应的点数，并用点数为计量标准参与当年本统筹区的医保基金分配，有效调动了医疗机构的积极性，促进了省内检查结果互认的落地。广东省2018年以来全面实施DIP付费，建立全省统一病种分值库和支付制度评议组织，制订基层病种，开展中医特色治疗和医共体支付方式改革等，支付机制不断完善。山东省、江苏省、河南省实现地级市DRG或DIP全覆盖。湖北省武汉市是第一批试点城市之一，全市所有二级及以上定点医疗机构均被纳入试点，覆盖广度和改革深度不断推进。

那么DRG/DIP付费全面实施后，医疗机构如何赋能管理借力发展？上海市第十人民医院是DIP付费试点医院，通过阶段性试点，已建立起了一套快速反馈机制和成本管控模型，使医疗资源的分配更加科学合理。

上海市第十人民医院院长秦环龙表示，DRG/DIP付费强调医院精细化管理内涵，作为管理者，要综合考虑DIP核心指标，建立全院医保预算模型；实时分析病案分组数据，实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用；调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；构建成本管理模型，建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入考核指标体系，督促临床提升诊疗能力及服务水平。

国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍则认为，实施DRG/DIP付费，将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的种种弊端，对医保患三方来说，是一场共赢与互利的改革。

应亚珍分析，对医院和医生来说，DRG/DIP付费将部分检验检查、药品耗材等从收入变成了成本，将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。

而对参保患者来说，医院通过设定不同的权重（分值）、系数，疑难杂症、危急重症收治能得到合理回报，常见病、多发病在基层医疗机构就能够诊治，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。

不仅如此，应亚珍表示，对医保来说，DRG/DIP付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率，有助于推动医保高质量发展。

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