治疗青光眼“撞”上高危皮肤病药物过敏患者慎用结构类似药物

2021-12-22 16:48:17 来源：武汉晚报收藏

全身烫伤状破溃、口眼糜烂、大疱、高烧……本想治疗青光眼，却不幸“撞”上低发病率、高死亡率的重症高危皮肤病。12月21日，不幸患上罕见中毒性表皮坏死松解症，原本需要入住重症监护室治疗的宗先生，经过武汉大学人民医院(湖北省人民医院)皮肤科医护团队17天的精心治疗和护理，从该院普通病房痊愈出院。

治疗青光眼，服药后浑身溃烂

11月8日，湖北赤壁54岁宗先生因“青光眼”在当地住院手术治疗，出院后在家继续口服醋甲唑胺等药物。20多天后，他的身体开始发热，浑身布满了大大小小的水疱，十分痛苦。当地医生接诊后无法处理，建议他转往武汉大学人民医院皮肤科。

12月4日，武汉大学人民医院皮肤科江珊副主任接到紧急转诊电话后，立即通知当晚值班医护作好准备。晚上6时，宗先生在家属的陪伴下紧急入院。

接诊医生史赢详细查看病情后发现，宗先生体温高达39.2℃，全身皮肤松弛好似烫伤，遍布大疱和破溃伤，因口眼糜烂，睁眼都十分困难。结合当地医院的就诊记录和临床表现后，史赢判断，这是一例醋甲唑胺所致的中毒性表皮坏死松解症。

Stevens-Johnson综合征(SJS)/中毒性表皮坏死松解症(TEN)是一种少见且严重的皮肤黏膜反应，表皮松解面积大于30%体表面积时称为TEN。绝大多数由药物引起，以水疱及泛发性表皮松解为特征，可伴发一系列系统症状，包括多器官功能衰竭综合征等，具有较高的死亡风险。

“常见可诱发SJS/TEN的外源性药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、磺胺类药、非甾体抗炎药、抗感染药物及近年来广泛应用的靶向药物。醋甲唑胺属于磺胺类，罪魁祸首正是它。”

病情严重，皮肤病也有高死亡率

当晚，宗先生即被安排进单间病房，并予以系统糖皮质激素治疗。由于全身皮肤破溃，容易并发感染，皮肤黏膜的护理对控制病情也至关重要，彭晓艳护士长率马晓青护士和护理团队对他进行了精心护理。

国际上用TEN疾病严重程度评分(SCORTEN)来评估疾病严重程度并预测死亡率，一般评分≥4分的患者建议进入重症监护室(ICU)治疗。根据宗先生入院24小时内的各项指标，宗先生SCORTEN=4分，预测死亡率高达62.2%，病情极度凶险。入院后3天，宗先生病情进行性加重，皮肤破溃面积不断扩大。

是增加激素用量，还是联合其他治疗方案?12月7日，该院皮肤科主任雷铁池教授组织科内讨论。考虑到除了大面积皮肤破溃，宗先生还有糖尿病、青光眼的基础疾病，若增加激素用量，不良反应风险势必增大，团队决定使用静脉注射免疫球蛋白(IVIG)冲击治疗3天。3天治疗过后，宗先生病情虽较之前好转，但仍然不理想。

难道真的只能冒险增大激素用量?正当治疗陷入两难的时候，参与制定了2021年《Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症诊疗专家共识》的雷铁池教授提出使用生物制剂治疗。

柳暗花明，生物制剂显奇效

近年来，TNF-α受体拮抗剂和单抗逐渐应用于SJS/TEN的治疗。使用生物制剂治疗TEN属于超适应症，在征得患者和家属知情同意后，12月9日下午，宗先生接受了注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白(益赛普)皮下注射治疗。次日，宗先生皮肤破溃面明显干燥，病情得到迅速控制。12月13日再次皮下注射后，糖皮质激素逐渐减量。12月21日，死里逃生的宗先生终于痊愈出院。

雷铁池介绍，既往SJS、TEN、红皮病型药疹和药物超敏反应综合征等重症药疹治疗主要以糖皮质激素为主，往往激素用量大，患者病情控制缓慢，住院时间长达1月，且感染、股骨头坏死等不良反应多。而近年来，生物制剂逐渐用于治疗重症药疹，早期使用生物制剂，并与糖皮质激素、免疫球蛋白等传统疗法联合，可取得满意疗效。

雷铁池提醒，药物过敏是较常见的药物不良反应，重症药疹病情凶险，死亡率高。既往有药物过敏的患者，一定要禁用已知过敏药物并慎用结构类似药物。

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