新医保目录将于明年1月执行，商保目录会是最优解吗？

2021-12-06 09:32:45 来源：北京商报收藏

“感谢祖国给了SMA患儿生的希望。”12月4日凌晨，米粒妈妈在社交平台上发布了米粒最新的一段视频。视频里，米粒已经能伸手接过妈妈在自己眼前晃动的玩具。但在几个月以前，这样的动作对米粒而言还是奢望。

米粒的改变源于一种药品：号称“70万一针”的诺西那生钠注射液。此前一天，2021国家医保谈判结果出炉，诺西那生钠注射液正式纳入医保，报价从每瓶53680元降至33000元左右。而细数医保改革的这些年，伴随着医保药品目录调整、药品集中带量采购等举措的常态化、制度化，14亿人的用药问题正加速朝着用好药、挤水分的方向前进。

从“11张银行卡”到一年几万块

“还记得去年我们为了凑够70万元给孩子用药到处借钱，含泪刷下11张银行卡信用卡的场景。”在最新的那条视频里，米粒妈妈回忆了过去一年的种种经历。去年年中，一纸脊髓性肌萎缩症(SMA)确诊结果的诊断书开起了米粒的“磨难”。在这之前，SMA已被纳入国家卫健委等五部门联合发布的《第一批罕见病目录》。

确诊之后，医生透露，SMA有药可治，70万元一针。“第一个70万元借、凑、贷款可能能搞定，但后面的70万怎么办?孩子的情况在一天天退化，不用药不要说两岁，一岁都可能活不到。最后还是决定要凑，至于后续，我们真的不知道该怎么办了。”米粒妈妈对北京商报记者回忆道。

不过米粒妈妈也提到，当时医生曾告诉过她，诺西那生钠注射液肯定是要进医保的，至于到底需要多少年，没有人能确定。还好，赶上了降价和赠药政策的米粒，在今年9月15日完成了70万元中包含的最后一针。三个月后，国家医保谈判结果出炉，诺西那生钠注射液被正式纳入医保。

新医保目录将于2022年1月1日执行。“我觉得明年的药费不用太担心了，毕竟按照这样的价格算的话，一年几万块的费用大部分家庭还是可以负担的。”米粒妈妈说。

据悉，2021年国家医保药品目录调整共计对117个药品进行了谈判，谈判成功94个，总体成功率80.34%。其中，目录外85个独家药品谈成67个，成功率78.82%，平均降价61.71%。除了此次备受关注的罕见病用药外，抗肿瘤药物进医保也成了每年医保谈判的最大亮点。在今年的医保目录新增药品中，肿瘤用药有18种，平均降幅为64.88%。

抗癌药中最引人关注的莫过于PD-1。2020年，四家国产PD-1药物均已进入医保，分别是信达生物的信迪利单抗、君实生物的特瑞普利单抗、恒瑞医药的卡瑞利珠单抗以及百济神州的替雷利珠单抗，今年4种PD-1产品则均围绕新增适应症进行谈判。

而国家医保局成立以来，已连续四年开展国家医保药品目录调整工作，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录。同时，连续开展6批国家组织药品集中带量采购，中选药品平均降价53%。

医保药品进医院“最后一公里”

“我生病的那一年，刚好赶上PD-1降价，单针大概降了50%多，个别达到了60%-70%的样子。当时国产的PD-1刚出价格达到1万多元一针，最后降完只有两三千块钱。”2020年9年，距离24岁生日还有43天的立鑫，被确诊为肾癌四期。幸运的是，经过治疗，目前立鑫已经达到了CR状态。

据了解，CR指所有可见病灶完全消失，且至少持续4周以上。不过立鑫对北京商报记者提到，因为当时适应证没有获批的原因，立鑫最终还是选择了未进医保的国外PD-1药物，默沙东的帕博丽珠单抗，人们通常管它叫“K药”。

立鑫也曾用过相应的靶向药，如阿昔替尼，职工医保报销比例达到了90%。2018年10月，国家医保局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，阿昔替尼便是其中之一。

但在抗癌的这些日子里，立鑫也发现了些问题，比如进了医保的药，有时候却会遇到进医院“难”的问题。仍以阿昔替尼为例，据他介绍，他在北京治疗期间，大多数医院都有，但在他们当地大概只有两三家医院有。而且让立鑫奇怪的一点是，他发现在不同地区买同一种药包装上也有一定的区别。

立鑫也提到过一个东北的病友，“骨头出了问题，刚好前段时间地舒单抗进了医保，但他找了当地很多的医院都没有这种药，最后联系了药代，直接从药店拿的药，也是自费”。去年12月28日，2020年国家医保谈判目录调整结果揭晓，地舒单抗被纳入医保，纳入医保后，降价幅度达到80%。

医保内创新药品进医院，也是患者用药的“最后一公里”。医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡告诉北京商报记者，医保谈判的速度是比较快的，可能一年1-2次，但医保目录中的药品进医院则大概要有半年左右的延后期，所以会导致患者不能及时在医院买到医保目录中的药品。

“另一方面，也与药企的相关药品在医院的推广布局有关。”赵衡解释称，比如恒瑞医药的PD-1去年经过国家医保谈判之后，今年就进入了三四百家医院，速度非常快，这就与药企自身的拓展能力有关了。整体来讲就是医院需要加速更新它的医保药品，另一方面在与医院合作方面，药企的学术推广能力、进院能力也有差异，整体导致药品进医院出现延迟。

商保目录会是最优解吗

国家医保局介绍，在今年的调整过程中，国家医保局严格把握药品的经济性，经初步测算，新增的74种药品预计2022年增加的基金支出与目录内药品降价等腾出的基金空间基本相当。

在接受北京商报记者采访时，武汉大学财税和法律研究中心客座研究员唐大杰也提到，从降低的药价中挤出增加药品的财政空间，足见医保资金之紧张，国家医保局的难处。

事实上，早在去年年末，银保监会副主席黄洪就曾提到，正研究把一部分目录外的费用纳入到商业保险公司承办的大病保险之内。在此背景之下，商保目录的呼声渐起。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文对北京商报记者分析称，商业保险是基本医疗保险的补充，但如果没有一个机制的话，商业保险对基本医疗制度的衔接就没有抓手。商保目录对于基本医疗目录以外的药品或器械的消费具有一个积极作用，不仅可满足多层次的社会需求，而且对这些产业行业的发展也有积极推进作用。

“我今年两会提交了《关于制订国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录的提案》，初衷就是为促进社保和商保深度融合，最大限度地满足消费者的现实需求，尤其在惠民保连续两年井喷式发展的背景下，更需要有这样一个商保目录”。郑秉文说。

近年来，凭借着低保费、低门槛、高保额的特点，惠民保逐渐走红。以北京为例，就曾推出过两款惠民保，一款为北京普惠健康保，一款则是北京京惠保，前者保费为195元/年，后者为79元/年，最高均能撬动300万元保障。公开数据显示，截至2021年10月上旬，全国已有24个省、213个地市推出了城市定制商业保险，总参保人数超过7000万。

不过中国人民大学副教授王鹏也对北京商报记者表示，关于商保目录，目前我国仍处于一个艰难探索的过程。毕竟商保目录落地，首先要形成行业共识，其中就涉及到各个部门如何协调的问题。其次商保目录肯定是对医保起到联动补充的作用，但医保目录不断丰富，商保目录也就需要调整，如何做出行业内公允的调整，如何协调各方利益，都是需要讨论的。最后就是创新药、创新疗法等要加入商保机构，相关的谈判地位、谈判模式等也需要重新打理，可能需要一个调节适应的过程。

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